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关于印发《医疗机 构病历管理规定(2013年版)》的通知   
发布时间: 2014.05.07    新闻来源:北京天腾软件有限 公司   浏览次数:

国卫医发〔 2013〕31号


各省、自治区、直 辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:
  为进一步强化 医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委 和国家中医药管理局 组织专家对2002年下发的《医疗机 构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理 规定(2013年版)》(可以从 国家卫生计生委 网站下载)。现印发给你们,请遵照执行。


国家卫生计生委 国家中医药管理局
                          2013年11月20日


医疗机构病历管理 规定
(2013年版)


第一章  总则


  第一条 为加 强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
  第二条 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历 。病历归档以后形成病案。
  第三条   本规定适用于各级 各类医疗机构对病历的管理。
  第四条   按照病历记录形式 不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
  第五条   医疗机构应当建立 健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历 和病案管理工作。
  医疗机构应当 建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
  第六条   医疗机构及其医务 人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。


第二章  病历的建立


  第七条 医疗 机构应当建立门(急)诊病历和住院病历 编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
  门(急)诊病历和住院病历 应当标注页码或者电子页码。
  第八条   医务人员应当按照 《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
  第九条   住院病历应当按照 以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危 )患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
  病案应当按照 以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录 、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。


第三章  病历的保管


  第十条   门(急)诊病历原则上由患 者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机 构负责保管。
  第十一条   门(急)诊病历由患者保管 的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
  第十二条   门(急)诊病历由医疗机构 保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检 验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次 诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
  第十三条   患者住院期间,住 院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离 病区时,应当由病区指定的 专门人员负责携带和保管。
  医疗机构应当 在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录 入住院病历。
  患者出院后, 住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、 管理。
  第十四条   医疗机构应当严格 病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。


第四章  病历的借阅与复制


  第十五条 除 为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
  第十六条   其他医疗机构及医 务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医 疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。 查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
  第十七条 医疗机构应当受理 下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:
  (一)患者本 人或者其委托代理人;
  (二)死亡患 者法定继承人或者其代理人。
  第十八条 医 疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。
  (一)申请人 为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
  (二)申请人 为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;
  (三)申请人 为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;
  (四)申请人 为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
  第十九条 医 疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊 治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
  第二十条 公 安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下 证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
  (一)该行政 机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;
  (二)经办人 本人有效身份证明;
  (三)经办人 本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。
  保险机构因商 业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合 同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当 提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
  第二十一条  按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。
  第二十二条  医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构 双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。
  第二十三条  医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。


第五章  病历的封存与启封


  第二十四条  依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件。
  医疗机构申请 封存病历时,医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。
  第二十五条   医疗机构负责封存 病历复制件的保管。
  第二十六条   封存后病历的原件 可以继续记录和使用。
  按照《病历书 写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存。
  第二十七条  开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。


第六章  病历的保存

  第二十八条   医疗机构可以采用 符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
  第二十九条   门(急)诊病历由 医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存 时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
  第三十条   医疗机构变更名称 时,所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
  医疗机构撤销 后,所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。


第七章  附则


  第三十一条 本规定由国家卫生计生委 负责解释。
  第三十二条  本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局 于2002年公布的《医疗机构病历管理 规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

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